Des tests, un vaccin : l’éclairage d’un spécialiste.

Jamais, sans doute, les français n’ont été confrontés à autant de débats scientifiques et médicaux, sur un seul et même thème : la Covid- 19. Pour nous guider  – et nous éclairer – nous avons demandé au Dr Alain Lafeuillade, ancien chef du service d’infectiologie au CHITS, aujourd’hui installé en libéral à La Valette du Var, de répondre aux questions que chacun se pose.

• L’américain Pfizer a annoncé, lundi, la mise au point d’un vaccin contre ce virus, encore inconnu il y a moins d’un an. Comment réagissez-vous ?

Dr Alain Lafeuillade : Cette annonce est certainement encourageante mais doit être prise avec prudence tant que la firme n’a pas publié l’intégralité de ses résultats dans une revue scientifique. On ne possède pour le moment qu’un communiqué de presse, annonçant une efficacité de 90%, ce qui a eu avant tout pour effet de faire monter en bourse les actions du laboratoire ! On ignore sur quelles populations le vaccin a été testé, notamment si l’essai a inclus des personnes à risque de développer des formes graves (obèses, diabétiques, personnes âgées …) et en quelle proportion. Car si cet essai s’est adressé avant tout à des personnes jeunes et/ou sans facteurs de risque, cela peut expliquer cette efficacité très importante : les personnes âgées répondent en général moins bien à une vaccination.

Il faut ensuite souligner que ces 90% d’efficacité ne sont pas, dans le groupe vacciné par rapport au groupe ayant reçu un placébo, 90% d’infections à coronavirus en moins. En effet, les participants n’ont pas eu des PCR naso-pharyngées régulières pour savoir s’ils étaient infectés ou non. Ce qui est donc démontré c’est qu’il y a 90% de symptômes de la Covid-19 en moins dans le groupe vacciné, mais on ignore le taux d’infection dans chaque groupe.

Ce n’est pas la même chose : prévenir l’infection et prévenir les symptômes de l’infection. Or on attend avant tout d’un vaccin qu’il nous protège de l’infection. Il est donc urgent, comme je le disais, que les données soient disponibles en intégralité dans une revue scientifique fiable.

Enfin, et ce sera le même défi pour la firme Moderna qui développe un vaccin basé sur le même principe (utilisation d’une fraction de l’ARN du virus), les ARN sont très fragiles et doivent être conservés à -70°C, ce qui va rendre difficile la vaccination de masse, voire impossible en Afrique. Pour la France, le Ministre de la Santé et des Solidarités a déclaré avoir déjà sécurisé l’achat de 50 congélateurs allant jusqu’à -70°C, mais cela sera-t-il suffisant, d’autant que ce vaccin nécessite 2 administrations ?

Une autre question qui se pose pour tout type de vaccin contre le SARS-Cov2 est la durée de la protection. On sait que chez certains malades de la Covid-19 les anticorps n’ont perduré que quelques mois, et des cas de réinfection ont été décrits, même s’ils restent peu fréquents.

• Dans le cas du VIH – dont vous êtes un spécialiste – on attend toujours un vaccin… Est-ce pour cette raison que les autorités appellent à la prudence ?

Dr Alain Lafeuillade : Non, c’est pour les raisons que je viens de donner : quel pourcentage réel de protection dans les populations à risque de développer des formes graves, quelle durée de protection, quel pouvoir de production en masse du vaccin par les firmes dans un temps record, comment outrepasser les difficultés de stockage et de distribution des vaccins à ARN ?

Concernant le VIH, si on ne dispose toujours pas de la moindre piste vaccinale après 3 décennies de recherche, c’est pour d’autres raisons : le VIH comporte plusieurs sous-types, le sous-type dominant varie selon les régions du globe, les voyages ont permis l’émergence de virus recombinants entre ces différents sous-types, et c’est un virus qui mute beaucoup et prend un malin plaisir à échapper à toute réponse immunitaire. De plus, un vaccin contre le VIH doit non seulement entrainer l’apparition d’anticorps protecteurs dans le sang mais aussi au niveau des muqueuses car la transmission du virus est, là, essentiellement sexuelle.

Il faut aussi souligner que pour tout vaccin antiviral les anticorps produits doivent être protecteurs. Cela peut paraître évident mais on a encore en mémoire le fiasco du vaccin de Sanofi contre le virus de la dengue, une maladie tropicale. Malgré 20 années de recherche et une commercialisation en 2015, des enfants vaccinés aux Philippines ont non seulement contracté quand même la dengue, mais sont morts de formes graves. On pense que dans ces cas le vaccin a induit non pas des anticorps protecteurs mais des anticorps facilitant l’infection. Raison de plus pour les autorités d’être prudentes face à des vaccins contre le SARS-Cov2 développés…en tout juste 1 an.

• Quelle différence pour un vaccin conçu à partir de l’ADN du virus, et un vaccin conçu à partir de l’ARN ?

Dr Alain Lafeuillade :Dans les 2 cas on introduit une partie du génome viral dans les cellules de l’organisme qui deviennent des « usines » à produire la protéine « Spike » du coronavirus (protéine qui lui permet d’infecter les cellules) et contre laquelle l’organisme va développer une réponse anticorps. On peut soit utiliser un fragment d’ARN du virus, comme dans le vaccin de Pfizer, ou son équivalent en ADN, comme dans le vaccin développé par l’Institut Pasteur. L’ADN, à la différence de l’ARN, n’est pas fragile et ne nécessite pas d’être conservé a des températures extrêmes.

Néanmoins, pour l’instant, aucun vaccin à ARN ni à ADN n’existe pour d’autres maladies humaines. Il existe seulement quelques vaccins a ADN en médecine vétérinaire.

• Vous faites partie des médecins qui acceptent de pratiquer les tests antigéniques. Mais comment s’y retrouver entre tous les tests dont on parle : PCR,      sérologiques, antigéniques… ?

Dr Alain Lafeuillade : Le test PCR reste le test de référence, même s’il présente environ 20% de faux négatifs (c’est-à-dire des personnes négatives en PCR et pourtant infectées. Soit parce que le prélèvement a été mal fait, soit parce que le taux de virus était trop faible). Les tests sérologiques servent à savoir, quand vous avez eu la maladie, si vous avez développé des anticorps. Si on répète ces tests, on peut savoir pendant combien de temps vous continuez à produire ces anticorps.

Les tests antigéniques sont un nouvel outil complémentaire pour raccourcir le délai du diagnostic d’infection a SARS-Cov2 et donc de l’isolement des personnes atteintes pour briser les chaînes de transmission.

Le test antigénique se pratique comme un test PCR en terme de prélèvement (naso-pharyngé) mais ensuite on ne va pas amplifier par biologie moléculaire l’ARN du virus, mais détecter la présence de protéines du virus. Cela signifie que ces tests peuvent être réalisés en dehors des laboratoires d’analyse médicale. Dans le meilleur des cas, on a le résultat d’un test PCR en 1 à 2 jours, en pratique plus car les laboratoires sont débordés, sans compter les fériés et week-ends pendant lesquels les examens ne sont pas réalisés.

Une fois le prélèvement fait pour le test antigénique, l’écouvillon est mis dans une solution qui détache les protéines du virus, puis quelques gouttes de cette solution sont mises dans un dispositif qui ressemble à un test de grossesse, et on peut lire le résultat en 15 minutes. En pratique, quand c’est positif, la bande signant la positivité apparaît en quelques minutes, mais pour dire qu’un test est négatif il faut attendre 15 minutes. La Haute Autorité de Santé a retenu des tests antigéniques avec 80% de sensibilité, soit autant que la PCR. Quant à la spécificité, elle est de 100% : si un test est positif, il est positif et il est inutile de le confirmer par PCR.

Ces tests antigéniques s’adressent à des patients symptomatiques (ils ont plus de 90% de sensibilité si les symptômes datent de moins de 5 jours) et à des personnes asymptomatiques, en particulier pour un dépistage « de masse » par exemple dans des universités.

Ils permettent donc de compléter l’offre de dépistage et d’isoler plus vite les personnes contaminantes. Leur réalisation ne coûte rien aux patients, ils sont pris entièrement en charge par l’assurance maladie à condition que le médecin déclare sur un logiciel spécifique les tests réalisés, positifs ou négatifs. Les patients n’ont donc qu’à venir avec leur carte vitale pour être identifiés.

• Comment organisez-vous votre cabinet médical pour recevoir ces patients, dont certains sont positifs et peuvent contaminer d’autres patients ?

Dr Alain Lafeuillade : Ces patients sont reçus à distance des autres, la salle d’attente leur est dédiée et un protocole strict de désinfection est appliqué après leur passage.

Quand le médecin effectue le test il porte une sur-blouse, des sur-chaussures, une charlotte, des gants, un masque FFP2 et soit des sur-lunettes soit une visière transparente.

Donc toutes les précautions sont prises vis-à-vis des autres patients qui, bien évidemment, viennent toujours consulter masqués.

Il faut savoir que beaucoup de médecins généralistes reçoivent déjà dans leurs cabinets des patients atteints de la Covid-19 avec des formes bénignes, et que donc la médecine libérale est bien entraînée à la prévention du risque infectieux.

• – Apprendre à vivre avec ce virus est-ce demander plus de responsabilité individuelle ? Et comment voyez-vous cette sortie de crise ?

Dr Alain Lafeuillade : C’est certainement demander BEAUCOUP PLUS de responsabilité individuelle. En effet, pour ce second confinement allégé, 60% des Français déclarent déjà enfreindre les restrictions de sortie, sans compter les fêtes « sauvages ». Il ne suffit pas d’applaudir nos confrères hospitaliers aux fenêtres, il faut tout faire pour que les services, surtout les réanimations, ne soient pas submergés par les cas graves. C’est de l’éducation civique de base. J’ai l’impression que nos concitoyens n’ont pas bien saisi que le but est de préserver leur santé, car il y a en réanimation aussi des sujets jeunes sans facteur de risque : tout le monde est concerné.

Je ne vois pas de sortie de crise à moyen terme. Au mieux il faut espérer un vaccin avec un fort taux d’efficacité et une durabilité de la protection. Plus le vaccin sera efficace et moins il faudra vacciner de personnes pour obtenir une immunité de groupe. Mais on voit déjà que près de la moitié des Français ne compte pas se faire vacciner. Notre pays a toujours été à la traîne en termes d’acceptabilité des vaccins. Faudra-t-il le rendre obligatoire ? Cela me paraît difficile quand on voit que l’on a été incapables de rendre obligatoire le vaccin contre la grippe chez les soignants (tout juste 1/3 le font) et qu’il sera impossible d’affirmer, par manque de recul, que le vaccin est sûr à long terme.

Alors, oui, je pense qu’il va falloir apprendre à vivre avec ce virus quelques années au prix du respect des gestes barrières et d’un rappel vaccinal régulier. La découverte d’un traitement efficace contre la Covid-19 pourra aussi changer la donne.

Propos recueillis par Nicole Fau